外科手术诊疗难治性癫痫进展

癫痫外科的总体手术疗效在85%左右，手术失败或不理想的比例达25%。针对这些疗效不理想的病例，是否还有再次手术的机会?手术方式如何选择?手术后疗效怎幺样等情况，一直是困扰临床医生的难题。

癫痫手术失败起因

综合文献报道和分析，癫痫手术失败的起因或许与下述几种情况相关。

1、手术前对致痫灶的定位精确程度及癫痫病例选择

理论上讲，对致痫灶定位精确程度越高，手术切除后成果越好。就目前的致痫灶的定位检测技术而言，不论是高分辨率的MRI，还是功能性成像的PET、SPECT;不论是128导、乃至256导的高密度视频脑电图分析系统、还是灵敏度极高的MEG等技术。单一方式很难作到精确定位。只有采取多渠道、多方式的检测技术融合，结合癫痫发作的临床表现，才有或许较为精确的定位致痫灶。在此，我们应注重颅内电极的使用。放置颅内电极后才能查明癫痫发作的起始区(Ictalonsetzone)和癫痫病灶区(Epileptogeneiclesion)，才能彻底消灭局限性癫痫放电。

选择合适的癫痫病例是保障手术成功的关键要素之一。1997年12月，欧洲神经病专业联盟(EFNS)拟定了较专业的癫痫病例选择标准。这些病例包括局灶性发作起源;具备药物抵抗性(至少2年诊疗)的难治性癫痫;发作形成了较加重的残障;发作存在有足够长的时间大部分至少有2年的时间;病人具备满意的身体和精神健康状态，并且有进而手术诊疗的动机，有好的依从性。

2、手术方式的选择及术中对致痫灶的处理

选择合适的手术方式，是保障手术成功的关键。这些手术方式，应当具备安全可操作性，有效性，功能保护性，以及彻底切除致痫灶但不会引发间接颅脑创伤的或许性。因为致痫灶切除不彻底、手术形成的间接创伤等，是癫痫再发的重要起因之一。

针对病灶继发癫痫的手术方式选择，我们还要思考到病灶本身的危险度、病灶的癫痫易感性，病灶和致痫灶的关系等情况。在引发癫痫发作的颅内病灶中，肿瘤较多见，外伤后病灶、先天性皮层发育不良等也占据一定比例。这些肿瘤大多位于皮层或者皮层下，具备恶性程度低、生长相对缓慢的特点。如脑膜瘤、胚胎发育不良性上皮细胞肿瘤、神经节细胞瘤和少枝胶质细胞瘤等。大约80%-90%的神经节细胞患者会造成癫痫发作，少枝胶质细胞瘤的癫痫发病率也在50%-75%。幕上的脑膜瘤也有50%左右的癫痫概率。在血管性病症中，动静脉畸形(AVM)和海绵状血管瘤继发癫痫较多见，约1/3左右的AVM患者和1/2左右的海绵状血管瘤患者以癫痫为首发症状。要是开放性颅脑损伤，如脑贯通伤、凹险性颅骨骨折伴局部脑挫裂伤等，癫痫的发病率高达40%左右。当然这和外伤性质、部位等还有一定的关系。脑皮质发育不良引发的癫痫发作，药物诊疗往往难以奏效，是癫痫外科的手术诊疗对象。可是，因为常规CT及MRI检查很难察觉这些异常发育的皮层，往往须要高分辨率的3.0TMRI才能分辨出来，在一定程度上，有待加强该方向研究。就是皮层发育异常的脑电图而言，虽然我们能监测到脑电异常发放区域(EEGabnormalzone)，但我们更须要切除癫痫发作起始区以及包括皮层发育异常区域在内的癫痫灶区，也有必要进而皮层电极监测。

大多情况下，继发性癫痫的致痫灶或者位于病灶周围;或者与病灶吻合在一起;或者在病灶远隔部位。可是，不论二者之间关系如何，诊断明确后均应早期手术。结合病例随访情况，二者部位相邻相近，其手术后成果较好，相反，手术成果则较差。

3、手术后病人管理及继续诊疗

癫痫外科的诊疗是一个程序化的诊疗，而非一次性手术就完事了。手术后要系统随访病例，如原有的致癫痫起因―――肿瘤术后复发就占据相当大的比例。另外，手术后药物诊疗也很重要。有些病例因某种起因，减、停药物不当而造成发作，以后往往难以克制。